内蒙古工业大学本科教学实验项目安全风险评估表

实验对象

□本科生 □研究生

课程教师（项目指导老师）

联系方式

教学活动类型

□课程教学实验

□毕业论文

□创新创业类项目

□其他（备注：）

项目依托的实验室楼宇名称及房间号

自评情况

一、实验安全风险：

化学类

①是否涉及易燃、易爆、强腐蚀等高危险化学品？

□是 □否

②是否涉及易制爆、易制毒、剧毒等管制类化学品？是否涉及麻醉药品、精神类药品？

□是 □否

生物类

③是否涉及实验动物、病原微生物等生物安全风险？实验室生物安全等级、是否开展涉及致病性生物因子的实验活动？

□是 □否

机电类

④是否涉及激光、强电等设备？是否配备安全屏蔽设施？是否张贴警告标识？

□是 □否

⑤是否涉及机床设备？是否可靠接地？是否涉及铸锻及热处理实验？

□是 □否

辐射类

⑥是否涉及辐射危险源？各类放射性实验是否符合国家相关规定的操作流程、安保方案？

□是 □否

特种设备类

⑦是否涉及气瓶、高温、高压、高速、超低温、起重机械、专用车辆等设备？

□是 □否

其它类

⑧是否存在粉尘、噪声、用水用电及其他安全风险？

□是 □否

实验室安全准入

⑨是否对所有进入实验室的人员落实安全准入制度

□是 □否

上述①-⑧项，对选择“是”的选项，是否已制定相应措施和应急方案，并开展了相关教育培训。

□是 □否

主要风险因素分析及风险应对策略（可附页）：

课程教师（项目指导老师）签字： 年 月 日

实验室负责人（签字）

学院意见

负责人（签字）： 学院（盖章）

年 月 日  

职能处室意见

负责人（签字）：

教务处（盖章）

年 月 日

负责人（签字）：

实验管理中心（盖章）

年 月 日